“新醫(yī)改”有望破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難題

　　在武漢市中心城區(qū)，有一道別致的風(fēng)景線：背著醫(yī)療包、騎著電動(dòng)車(chē)的家庭醫(yī)生穿梭于大街小巷，他們被社區(qū)居民親切地稱(chēng)做“健康保姆”。如今，家庭醫(yī)生制度已經(jīng)在這座城市基本建立。經(jīng)過(guò)幾年的“形象塑造”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“人氣”明顯旺了許多。

　　“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”，是中國(guó)醫(yī)療格局發(fā)展的主要方向。然而，在現(xiàn)有的醫(yī)療體制中，由于職能定位不明、經(jīng)費(fèi)投入不足、人員配備不齊等因素制約，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平仍有改進(jìn)空間。剛剛推出的新醫(yī)改方案，推出了一系列促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的重大舉措，配合地方的協(xié)同措施，制約社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的諸多難題有望得到解決。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)亟待消除“信任危機(jī)”

　　家住武漢市武昌區(qū)的魏漢英老人說(shuō)，自從社區(qū)醫(yī)生給自己的女兒用錯(cuò)藥之后，就很少去社區(qū)醫(yī)院了。調(diào)查顯示，僅有22.5%的患者愿意去社區(qū)醫(yī)院就診；衛(wèi)生部門(mén)的資料也表明，三級(jí)醫(yī)院65%的門(mén)診病人和77%的住院病人本是可以分流到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的。

　　“我們?cè)谏祥T(mén)建立健康檔案時(shí)，很多居民不愿透露自己的信息，如身份證號(hào)碼、相關(guān)病史等，主要還是因?yàn)閷?duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策不熟悉，對(duì)社區(qū)醫(yī)生不放心。”武漢市中山橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的周越醫(yī)生在日常工作中感受到了明顯的“信任危機(jī)”。許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員也反映，在上門(mén)服務(wù)時(shí)經(jīng)常吃“閉門(mén)羹”。

　　城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依托于社區(qū)，憑借其便捷、實(shí)惠的優(yōu)勢(shì)，本應(yīng)成為社區(qū)居民就醫(yī)的“首選”。然而，由于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的“懷疑”和對(duì)大醫(yī)院、專(zhuān)家門(mén)診的“迷信”，許多居民有個(gè)頭疼腦熱就舍近求遠(yuǎn)往大醫(yī)院跑，結(jié)果導(dǎo)致大型醫(yī)院人滿(mǎn)為患，而一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻門(mén)庭冷落。也正因如此，大醫(yī)院高昂的醫(yī)療費(fèi)用和有限的醫(yī)療資源成為“看病貴、看病難”的主要根源之一，由此產(chǎn)生的“過(guò)度診斷”、“小病大治”等問(wèn)題更使醫(yī)患矛盾頻發(fā)。

　　“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是新醫(yī)改方案的最大亮點(diǎn)。一些專(zhuān)家表示，公共產(chǎn)品必須得到公眾的認(rèn)可和接受。而醫(yī)患之間信任的建立，是以醫(yī)療服務(wù)的能力和水平為基礎(chǔ)的，也是雙方真誠(chéng)溝通和長(zhǎng)期交流的結(jié)果。此外，建立嚴(yán)格有效的個(gè)人信息保護(hù)機(jī)制，也是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取居民信任的關(guān)鍵。

　　為得到居民的充分信任，武漢市衛(wèi)生部門(mén)近年來(lái)陸續(xù)推出一系列舉措：2005年起，投資4.3億元，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施，著力打造“15分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈”；2006年6月，二七街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為全市第一個(gè)家庭醫(yī)生試點(diǎn)單位，2009年將實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生社區(qū)覆蓋率100%。

　　社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)有“職業(yè)規(guī)劃”

　　由于利益驅(qū)動(dòng)，大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間處于競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)：擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和高端醫(yī)療人才的大型醫(yī)院，對(duì)患者的吸引力明顯高于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這種情況下，即使建立轉(zhuǎn)診機(jī)制，也多是從社區(qū)向大醫(yī)院轉(zhuǎn)。

　　此外，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)：醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)欠缺，“坐等病人上門(mén)”的觀念仍未改變；社區(qū)居民僅僅將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)成“把脈聽(tīng)診、打針吃藥”的場(chǎng)所，而忽視了其疾病預(yù)防、康復(fù)保健、健康教育等功能。

　　以上問(wèn)題，反映出的是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“職能定位”的缺失。在新醫(yī)改方案中，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作出了明確的“職業(yè)規(guī)劃”：完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)；轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)水平，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門(mén)服務(wù)，逐步承擔(dān)起居民健康“守門(mén)人”的職責(zé)；建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制等。

　　在武漢市新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃中，家庭醫(yī)生的職能已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變：主要以治療慢性病為主，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民、外來(lái)人口等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，為居民建立以家庭為核心的家庭健康檔案；提供上門(mén)訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢(xún)和家庭康復(fù)指導(dǎo)；提供社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；提供高血壓、糖尿病防治為主的慢性病防治、產(chǎn)婦的產(chǎn)后訪視和保健、新生兒訪視等公共衛(wèi)生服務(wù)；結(jié)合居民健康狀況，提供簡(jiǎn)明易懂的健康指導(dǎo)，糾正居民不良生活方式。調(diào)查表明，這些舉措使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我定位更加明確，也使社區(qū)居民的就醫(yī)行為更加“理智”。

　　此外，武漢市還促成一批社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院的“聯(lián)姻”，通過(guò)大型醫(yī)院直接舉辦、托管和對(duì)口支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等形式，推動(dòng)建立密切合作關(guān)系，雙方也由惡性競(jìng)爭(zhēng)走向合作雙贏。到2009年底，武漢市中心城區(qū)每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將至少與一家公立醫(yī)院開(kāi)展合作。

　　社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入期待“源頭活水”

　　“個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用支出比重過(guò)高，是造成看病貴的重要因素。”復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院蔡江南教授認(rèn)為，新醫(yī)改方案擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面的規(guī)劃，將從根本上改變部分城鄉(xiāng)居民“病無(wú)所醫(yī)”的局面，真正降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　解決“看病貴”的難題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是“主力軍”。新醫(yī)改方案將公共衛(wèi)生事業(yè)定位為“公共產(chǎn)品”，明確了其公益性質(zhì)，這意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將不以盈利作為自己的目標(biāo)。專(zhuān)家認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)既然沒(méi)有辦法靠市場(chǎng)機(jī)制來(lái)獲得經(jīng)費(fèi)支持，就必然要求公共管理者——政府提供支持。

　　新醫(yī)改方案充分考慮到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的這一特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障；完善政府對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制；政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購(gòu)置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，使其正常運(yùn)行；對(duì)包括社會(huì)力量舉辦的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，各地都可采取購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式核定政府補(bǔ)助。”

　　中央投入的8500億元醫(yī)改資金，將重點(diǎn)流向包括“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”、“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”等五大領(lǐng)域，充分貫徹了“公益性”的醫(yī)改方針，強(qiáng)調(diào)了面向基層的特點(diǎn)。中央財(cái)政的大力支持，再加上地方政府的配套資金，將為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)注入大量的“源頭活水”，極大提高基層衛(wèi)生服務(wù)的水平。

　　在保證政府投入的前提下，武漢市還針對(duì)性地推出了一些“減負(fù)”措施：將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，降低醫(yī)保個(gè)人自付比例和住院起付標(biāo)準(zhǔn)；由政府出資聘請(qǐng)大醫(yī)院退休醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作；免收普通門(mén)診掛號(hào)、診療、注射服務(wù)和住院診療、護(hù)理服務(wù)費(fèi)用等。在這些措施的推動(dòng)下，武漢市中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門(mén)診量和住院量持續(xù)增長(zhǎng)。

　　社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)應(yīng)建立“長(zhǎng)效機(jī)制”

　　在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平相對(duì)較高的美國(guó)，家庭醫(yī)生通常每日診療10余名預(yù)約患者。從一般的上呼吸道感染到高血壓、冠心病等慢性病，從孕產(chǎn)婦保健到兒童疫苗接種，從節(jié)育手術(shù)到外傷縫合、骨折復(fù)位固定等，家庭醫(yī)生都能處理。在全科醫(yī)生診室中，有化驗(yàn)室、X線檢查室等醫(yī)療設(shè)備，常規(guī)檢查結(jié)果立等可取。

　　相對(duì)而言，中國(guó)的患者在自己無(wú)法確定病因的情況下，為保險(xiǎn)起見(jiàn)，他們一般都會(huì)找診療科室相對(duì)齊全的大型醫(yī)院，其中包括不少高血壓、糖尿病等慢性病患者。這樣，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍和服務(wù)功能就受到了很大限制。

　　武漢市新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策要求，社區(qū)醫(yī)療實(shí)行全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，以全科醫(yī)生為核心，組織社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生科醫(yī)生，共同開(kāi)展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作；與社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的公立醫(yī)院也要加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)，定期對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，并組織下派人員參與到家庭醫(yī)生的工作，提高社區(qū)醫(yī)療水平。

　　新醫(yī)改方案同樣將目光聚焦于社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，提出“加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)。與此相適應(yīng)，國(guó)家將調(diào)整高等醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)和規(guī)模，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，完善標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床醫(yī)學(xué)教育；加大醫(yī)學(xué)教育投入，大力發(fā)展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本專(zhuān)科教育。同時(shí)還鼓勵(lì)推行“注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，讓專(zhuān)家教授“流動(dòng)”起來(lái)，力求讓普通患者在家門(mén)口就可以享受“專(zhuān)家門(mén)診”。

　　此外，新醫(yī)改方案還就保障和提高基層醫(yī)療人員待遇出臺(tái)意見(jiàn)。按照衛(wèi)生部負(fù)責(zé)人的說(shuō)法，基層醫(yī)療人員收入要與“當(dāng)?shù)毓珓?wù)員平均水平銜接”。專(zhuān)家認(rèn)為，以待遇留人，將是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由弱變強(qiáng)的關(guān)鍵，也是基層衛(wèi)生服務(wù)體系得以完善和發(fā)展的“長(zhǎng)效機(jī)制”。 （夏靜 張才剛）

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