去年8月1日，北京市在全國率先啟動了按病種分組付費方式(以下簡稱DRGs)改革，在北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院和北京天壇醫(yī)院六家醫(yī)院進行試點，覆蓋108組疾病。六家試點醫(yī)院陸續(xù)進入試點，截至今年5月底的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，按DRGs付費病例數(shù)逐步增多，共計16039例，涉及106個DRGs；醫(yī)療支出成本(按現(xiàn)行政府項目定價計算)平均下降18%。
醫(yī)生減少過度用藥醫(yī)療支出成本下降
“按病種分組付費試點的結(jié)果，我們感覺還不錯，最關(guān)鍵的是醫(yī)院借助付費方式規(guī)范了醫(yī)療行為。”北京市朝陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長閆勇說。
按病種分組付費模式是一種預(yù)付費制度，主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者分入若干病組，由醫(yī)保予以定額付費。定額付費的標準確定為2010年北京市同級別醫(yī)院的醫(yī)療支出平均水平費用。
“DRGs-PPS對醫(yī)院來講，是預(yù)先設(shè)定了某一組病人的資源消耗的上限。這就使得醫(yī)院需要考慮在這個帽子下面的費用結(jié)構(gòu)。”據(jù)閆勇介紹，醫(yī)院要想達到費用的控制，必須做三件事。
一是醫(yī)療質(zhì)量好，出現(xiàn)的并發(fā)癥少、合并癥少，那么就會減少不必要的醫(yī)療資源消耗、從而降低費用。他舉例說，切除闌尾炎順利康復(fù)出院，費用是很低的。但是，如果患者出現(xiàn)一個傷口感染，那么就增加了治療傷口感染所帶來的費用。
“醫(yī)療質(zhì)量是第一位的，我們必須首先保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，所以我們采取的一些措施都是圍繞質(zhì)量、安全設(shè)計的。”他指出，追求醫(yī)療質(zhì)量還有個好處，就是能夠把質(zhì)量的效果轉(zhuǎn)化為對病人的服務(wù)，使病人享受到更好的診療。因此，朝陽醫(yī)院實行按病種分組付費最初定目標的時候，就是從抓質(zhì)量開始的。
二是規(guī)范醫(yī)療行為，推進合理用藥、合理治療。閆勇指出，不必要的消費就不要去消費了。醫(yī)生通過減少不必要的檢查和不必要的高值耗材、縮短住院日等方式來節(jié)約費用、控制成本。
三是加強科室可變成本的核算和控制。醫(yī)療消耗的可變成本包括手術(shù)費、檢查費、住院床位費、藥品費用等。他說，醫(yī)院要讓科室醫(yī)生知道一個病人的費用由什么組成，可變成本要由醫(yī)生自己控制。比如，內(nèi)科藥品是患者費用結(jié)構(gòu)中最大的一部分，那么在按病種分組付費的機制下，醫(yī)生必須想辦法控制藥品使用，醫(yī)院也將藥品費用比例作為一個新的考核指標。
“我們發(fā)現(xiàn)，在按病種分組付費的模式下，醫(yī)生會關(guān)注病人的消費。因為事先知道有一個封頂?shù)念~度，醫(yī)生在選擇某一項檢查或治療的時候，會考慮在保證治療質(zhì)量的情況下，是否增加了病人的負擔。因為增加負擔，就會造成醫(yī)院的損失和病人的浪費。”閆勇說，這對解決“看病貴”、控制醫(yī)療費用的增長速度很有幫助。
作為試點六家醫(yī)院之一的北京市朝陽醫(yī)院，去年11月至今年6月，一共收到了5200多份病例、覆蓋了近30多個科室、102個病種分組，醫(yī)療支出成本(按現(xiàn)行政府項目定價計算)平均下降17%。
“最明顯的改變是，醫(yī)生用藥上選擇了便宜藥或者幾乎不用藥，DRGs試點組藥占比控制到了24%，而朝陽醫(yī)院全院的藥占比在50%左右。”閆勇說，自己是DRGs-PPS的支持者，這種付費模式比總額預(yù)付制更精細、更合理。
北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任、北京DRG項目技術(shù)組總負責人胡牧指出，醫(yī)療管理規(guī)范的北醫(yī)三院醫(yī)療支出成本甚至下降了20%多。“除了控制醫(yī)療費用、調(diào)控醫(yī)生診療行為外，DRGs-PPS還下放了權(quán)利，‘包產(chǎn)到戶’給予了醫(yī)務(wù)人員更大的空間，調(diào)動了醫(yī)生的積極性。”他說。
控制醫(yī)療費用增速改變醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)
國務(wù)院參事、前北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小虹指出，與目前國內(nèi)普遍實行的按項目收費模式相比，按病種付費最大的好處是不靠政府調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、不增加財政投入、不增加醫(yī)保基金和患者自費負擔，醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，通過主動控制醫(yī)療成本、降低了醫(yī)療費用，從而增加醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入，控制醫(yī)保基金支付增長的速度，實現(xiàn)多方共贏。
“DRGs綜合考慮了疾病嚴重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認為是一種以病人為中心的病例組合系統(tǒng)。”據(jù)她介紹，按病種付費最早是由美國耶魯大學(xué)Fetter等人在上世紀七十年代末開發(fā)的。其主要特點是以病例的疾病診斷和臨床操作為主要分類變量，同類診斷和(或)在臨床上進行同類操作的病例分在同一組內(nèi)，兼顧“臨床過程的一致性”和“資源消耗的同質(zhì)性”。
她告訴記者，DRGs被應(yīng)用到住院付費領(lǐng)域后，預(yù)付費制度(PPS)成為公認的醫(yī)療費用控制的有效手段。1983年，美國國會通過立法確定在美國老年醫(yī)療保險中實行DRGs-PPS。隨后，DRGs被澳大利亞、德國、法國等國家相繼引入，加以改良和本土化以后成為這些國家醫(yī)療保險支付制度的核心組成部分。
據(jù)鄧小虹介紹，北京DRGs以“每次住院”為定價單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價格相同。具體的定價策略是根據(jù)社會經(jīng)濟的發(fā)展狀況或醫(yī)療保險繳費情況確定總醫(yī)療費用，然后根據(jù)各DRG組的費用權(quán)重分配醫(yī)療資源。
除了控制費用不合理的快速增長外，DRGs還能改變目前扭曲的醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)。在鄧小虹的辦公桌上，記者見到了一份目前按項目付費計算的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院八天的費用清單。清單上總費用為50045.13元，人工關(guān)節(jié)費36890.7元、占總費用的73.71%，而診療費、手術(shù)費、護理費一共1331元、占總費用2.66%。
“這種收費定價太不合理了！醫(yī)療服務(wù)中最核心的價值應(yīng)該是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、經(jīng)驗和智慧，可是這些勞動成本目前在我國根本沒有得到體現(xiàn)，而卻助長了購買高級耗材、過度用藥的不良的風氣。”鄧小虹指出，2010年北京市醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)中，藥品耗材占了64%、檢查費16%、可人力成本才8%。而實行按病種付費的德國醫(yī)院綜合支出表中，人力成本為61%、檢查費21%、藥品耗材僅占4%。
“我們希望通過按病種付費模式，改變北京這種扭曲的醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)。醫(yī)生應(yīng)該多勞多得，而不是依靠藥品、耗材回扣獲取收入。”鄧小虹說，六家醫(yī)院試點結(jié)果改變了過去項目付費下的醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，將節(jié)約的支出費用補貼到了醫(yī)生人力成本上。
醫(yī)保部門表態(tài)暫不擴大試點范圍
盡管六家試點醫(yī)院的病例一共才2萬例、離統(tǒng)計數(shù)據(jù)需要的20萬例還有很大差距，但北京六家醫(yī)院按病種付費試點結(jié)果得到了醫(yī)務(wù)界人士的好評。很多人都希望，盡快擴大試點醫(yī)院范圍和疾病組數(shù)量。不過，北京市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長蔣繼元沒這么樂觀。
“六家醫(yī)院的病例數(shù)量太少了，沒有10萬份病例不足以說明問題。”他告訴記者，醫(yī)療支出成本平均下降18%，也許是醫(yī)保測算標準太高了；也許是一些本來就散漫管理的醫(yī)院，稍帶一管理成本就降低了。因此，北京市人力資源和社會保障局還要對疾病分組、定額支付標準等情況進行再評估，今年北京市不會擴大按病種付費醫(yī)院的數(shù)量和疾病組的數(shù)量，仍然維持六家醫(yī)院、108組疾病。
蔣繼元表示，醫(yī)保付費方式有很多種，各有優(yōu)缺點，他個人比較認同總額預(yù)付制，能控制住總費用的增長。
記者了解到，實行總額預(yù)付制的前提是要明確醫(yī)院服務(wù)的人群和病種，而目前我國的醫(yī)保政策允許病人自選多家醫(yī)院就診，特別是北京城區(qū)大醫(yī)院匯集了來自全市的住院病人，就診人數(shù)節(jié)節(jié)攀升。當醫(yī)院的醫(yī)保費用超過總額預(yù)付的指標時，可能出現(xiàn)的最大問題就是醫(yī)院拒收或推諉病人。
“在總額預(yù)付的體制下，醫(yī)生知道哪些病需要花費多少錢，對于危重病人醫(yī)院就不接納，而選擇輕微病人。甚至有的醫(yī)院年初有錢，什么病都看；年底沒錢，什么病都不看。”胡牧說，總額預(yù)付制的粗放型管理方式不及如按病種付費模式精細。
據(jù)鄧小虹介紹，合理的付費政策是根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項目采取不同的付費模式。醫(yī)療服務(wù)項目付費一般分為四類。一是公共衛(wèi)生服務(wù)項目和門診服務(wù)適合采用按人頭總額付費；二是急診重癥手術(shù)住院采用按DRG付費；三是固定的醫(yī)技服務(wù)，比如腎透析等采用按項目打包付費；四是慢性病長期治療采用按床日或打包付費。
